Страховка оплатит 80 часов у психотерапевта. Как в Германии лечат зависимости, депрессии, расстройства

>

Люди с психическими заболеваниями не должны выпадать из жизни — немецкие врачи и социальные службы делают многое, чтобы так и было. Обязательная медицинская страховка покрывает и лечение в больнице, и встречи с психотерапевтом в частных кабинетах. TUT.BY посмотрел, как устроена система психиатрической помощи в Германии.

Психиатрическое отделение больницы «Шлосспарк». Берлин, Германия

Психиатрия в общих больницах, бассейн для пациентов

Профессор Том Бшор проводит экскурсию по отделению психиатрии клиники «Шлосспарк», где работает главным врачом. Это Берлин, район Шарлоттенбург. Место живописное: рядом парк и дворец в стиле барокко, бывшая резиденция королей.

У психиатра перебинтован палец на руке. Отвечая на вопросы, врач признается, что палец ему повредил пациент.

— Это не страшно, бывает, — добавляет Том Бшор.

Профессор Том Бшор, главный врач отделения психиатрии клиники «Шлосспарк» в Берлине

Это частная клиника, но лечиться здесь, благодаря обязательной страховке, могут все жители прикрепленного района Берлина. К больнице то и дело подъезжают машины скорой помощи: помимо психиатрии здесь есть отделения хирургии, нейрохирургии, анестезиологии, пластической хирургии, неврологии, радиологии, интенсивной терапии.

Психиатрические отделения нужно привязывать к больницам общего профиля — этого принципа в Германии стараются придерживаться уже больше двадцати лет. Профессор Том Бшор уверен, что это правильно:

— Когда житель нашего района ломает ногу — он обращается в «Шлосспарклиник». Если через какое-то время у него депрессия, то он тоже идет сюда, ничего не опасаясь.

Это один из способов снять с психиатрических больниц ярлык страшного дома на отшибе.

Таких клиник в Берлине двадцать. Вся больница рассчитана на 340 коек, из них 110 — в отделении психиатрии

Пока палаты в этой психиатрии в основном на четыре койки. Тесновато, отмечает Том Бшор. Скоро это исправится: рядом строится новое здание, именно под психиатрию. Там палаты будут исключительно двухместные.

— Пациенты с острыми заболеваниями у нас в отделении находятся в среднем 24 дня, но кто-то попадает сюда на сутки, а кто-то — проводит и полгода, — рассказывает Том Бшор.

В отделении психиатрии несколько подразделений: два общих, еще два специализируются на лечении тяжелых форм депрессии и зависимостей (например, алкоголизма). Еще есть «закрытое» отделение, где пациенты содержатся под надзором, по решению суда.

Двухместная палата для пациентов в отделении психиатрии. Помимо кроватей тут есть столик, где можно посидеть, выпить чаю. Интерьер простой — ничего лишнего

Комната для отдыха в больнице «Шлосспарк». Здесь пациенты могут поиграть в настольные игры, посмотреть телевизор. Телевизоры прямо в палатах в отделении психиатрии не ставят. Причина простая: так людей с психическими диагнозами мотивируют выбираться из палат. Общение тоже лечит

За этими стеклянными дверями — курилка, которой пользуются пациенты. Надо сказать, что запах сигарет на этаже чувствуется

Кабинет, куда пациенты отделения приходят принимать лекарства, прописанные врачами

Днем у тех, кто лечится здесь, очень насыщенный график. Каждому пациенту выдают карту с расписанием, где врачи отмечают, какие группы он посетил. Пациенты клиники ходят на сеансы психотерапии, а еще музыкальной, арт- и многих других терапий, участвуют в тренингах, плавают в бассейне, занимаются спортом.

Ординаторская — комната для врачей

Больше 90% пациентов, говорит главврач отделения, лечатся здесь добровольно.

— Принудительно лечить можно только при острой угрозе, что пациент причинит вред себе или окружающим. Мы, врачи из этой больницы, имеем право применять к пациенту такие нормы принудительного лечения только на 24 часа, после этого мы обязаны пригласить психиатра из госучреждения — он может продлить еще на 24 часа. Дальше пребывание пациента в клинике против его воли можно назначить только по решению судьи, который сам для этого приезжает в клинику.

На психиатрии Германии есть особенное клеймо, о котором здесь говорят едва ли не в каждом учреждении этого профиля. Во времена национал-социализма психиатры страны активно участвовали в преступлениях, имели отношение к насильственной стерилизации сотен тысяч больных. Помня о прошлом, современные немецкие психиатры и психотерапевты берут на себя повышенные обязательства по защите достоинства своих пациентов.

В «Шлосспаркклиник» есть отделение для пациентов с достатком, которые лечатся не по обязательной, государственной страховке, а по частной.

—  Таким образом все-таки проявляется классовость в системе здравоохранения, — признает Том Бшор, но тут же объясняет, что само лечение для богатых пациентов ничем не отличается от того, которое получают остальные. — Там двухместные и одноместные палаты, еще по утрам в палатах оставляют корзину с фруктами.

Особенность отделения для «частников» еще и в том, что пациент с психиатрическим диагнозом там вполне может делить палату с пациентом с другими болезнями. Уведомляют ли богатого клиента о таком соседстве? Нет, конечно. Потому что все пациенты одинаковы, объясняет главный врач.

Вместо поликлиники — частный прием. Откуда в Германии берут деньги на лечение?

Население Германии — примерно 84 миллиона человек, у 90% жителей есть государственная обязательная медицинская страховка, еще около 10% обслуживаются по частным. Страховой взнос в больничные кассы — чуть больше 15% от немецкой зарплаты. Половину денег выплачивает работник, еще половину берет на себя работодатель.

— Есть заболевания, которые длятся долго. Предположим, депрессия или зависимость от алкоголя. В таких случаях затраты частично берет на себя и пенсионный фонд, — объясняет профессор Берлинского университета имени Гумбольдта Томас Фюдрих.

Больничные кассы оплачивают лечение в стационарах и амбулаторный прием. Для немца амбулатория — это скорее не прием в поликлинике, а поход в частный кабинет.

— В Германии многие врачи имеют частные практики: 6 тысяч психиатров, 5 тысяч психотерапевтов. Кроме того, разрешение на ведение частной практики есть у 18 тысяч психологов-психотерапевтов, у 3,5 тысячи психотерапевтов для детей и подростков, — перечисляет Томас Фюдрих.

Это значит, что визиты к специалистам, которые имеют право рассчитываться напрямую с больничными кассами, немцу оплатит его страховка. Если говорить о психиатрии, то больничные кассы покрывают помощь по конкретным видам терапий: психоаналитической, глубинной, когнитивно-поведенческой, с недавних пор еще и системной. Посыл такой: если человек понимает, что страховка покроет проверенную методику, он не уйдет лечиться по непроверенной.

Психотерапевты должны проходить апробацию и входить в Палату психотерапевтов, профессиональный орган, который следит за квалификацией кадров (из Палаты могут исключить), разбирает этически сложные моменты, претензии пациентов к диагнозу или лечению и даже может менять законы в своей сфере.

Норберт Панитц — один из немецких докторов, у которых есть своя частная практика. Он ведет бизнес вместе с коллегой доктором Пальмовским, поэтому их частная практика крупнее обычных: здесь работает восемь врачей и еще несколько человек обслуживающего персонала.

Доктор Норберт Панитц

Частный центр Панитца находится в престижном берлинском районе Вильмерсдорф, неподалеку от станции метро Бундесплац. Это квартира с высокими потолками, приятным светом, картинами на стенах, удобными креслами и кушетками — таким и представляется классический кабинет психотерапевта. Сюда может записаться на прием пациент как с государственной страховкой, так и с частной.

— Мы активно сотрудничаем с больницами, можем давать туда направления, выписывать рецепты, — объясняет доктор Панитц. — Но, конечно, большая часть услуг по психотерапии и психосоматике оказывается амбулаторно, потому что терапия у нас идет долго, часто два-три года.

Интерьер частного кабинета психотерапевта доктора Норберта Панитца, Берлин

Больничные кассы за час работы доктора Панитца и его коллег с пациентом платят 89 евро, так положено по закону. Для пациента с частной страховкой психотерапевты могут поставить цену выше — 92 евро 50 центов, но разница, очевидно, невелика.

В Беларуси государство не регулирует ценовую политику частных практик: прейскурант врач иметь обязан, но цену может устанавливать, какую решит.

— У нас такой ситуации представить себе невозможно, — рассказывает доктор Панитц. —  В Германии даже частные страховые кассы могут платить только определенную сумму за больного, больше они просто не захотят платить. Вы, конечно, можете поднять цену и поставить какую-нибудь выше, с потолка. Но страховая-то заплатит за пациента только то, что предписано законом. Все, что свыше, пациент должен будет оплатить сам. В такой ситуации скорее всего он пойдет не к вам, а к другому врачу.

Особенность психотерапии в Германии в том, что от 40 до 80 часов психотерапевтической помощи будут оплачиваться именно страховыми кассами. Впрочем, если болезнь долгоиграющая и терапия нужна 10 лет, то ее будут оплачивать и 10 лет.

Но есть и большая проблема: очереди к психотерапевтам, с которыми сталкиваются многие пациенты. Преподаватель университета Гумбольдта Томас Фюдрих рассказывает: специалистов в сфере задействовано немало, но их все равно не хватает, поэтому порой нужно выждать несколько месяцев, чтобы попасть к врачу.

Доктор Норберт Панитц из частной практики спорит со словами профессора по поводу очередей. Впрочем, и сам говорит не о приемах «сегодня на завтра».

— У нас нет диких очередей, это совершенно не так. От звонка до первой консультации проходит в среднем 11 дней, а если нам звонит новый пациент, то в течение двух-трех недель мы способны ему предложить первую консультацию. Если вдруг заняты все врачи, то мы не ставим никого на долгий лист ожидания, а сразу сообщаем человеку, что ему стоит обратиться в другую практику, где ему помогут быстрее.

Интерьер частного кабинета психотерапевта доктора Норберта Панитца, Берлин

Как система помогает людям с психиатрическим диагнозом оставаться собой

Система психиатрической помощи Германии нацелена на то, чтобы человек с диагнозом оставался обычным гражданином. Амбулатория здесь не решает, например, может ли человек управлять автомобилем. Государственная служба, которая выдает права, может запросить экспертное заключение у врачей, но в целом ограничений мало.

— Моментов, которые бы ограничивали наших пациентов с правовой точки зрения, нет, — рассказывает главврач психиатрического отделения «Шлосспарк» Том Бшор. — Хроническому больному психического профиля по решению суда может быть назначено сопровождающее лицо. Но речь именно о помощниках, доверенных лицах — часто ими выступают адвокаты. Они берут на себя определенные функции пациента в общении с государством. Например, могут подписывать от его имени договор аренды или получают за него пенсию и передают больному. Заявку о том, чтобы больному предоставили доверенное лицо, может подать сам больной, врач, государственное ведомство, но это делают только по желанию человека. Пациент при этом остается полностью дееспособным и правоспособным субъектом.

Офис BIP, бюро жалоб и информации по вопросам психиатрии

Пример отношения к психиатрическим пациентам: пережитый эпизод шизофрении, от которого человека пролечили, не делает его жизнь принципиально другой.

— Может ли он работать, например в школе учителем?

—  По самому диагнозу ограничений нет. Только если пациент в рамках этого шизофренического эпизода нападал на детей, — однозначно отвечает Том Бшор.

В Германии хорошо развита и сеть психосоциальных учреждений и сервисов. Множество служб помогает людям с психиатрическими заболеваниями жить и работать: в своих семьях или в группах совместного проживания. Заботятся и просто о тех, у кого есть психологические проблемы. В метро и на уличных билбордах — номера телефонов, куда можно позвонить, если есть мысли о суициде. Есть круглосуточные службы поддержки и кризисные службы в районах, куда можно прийти и поговорить с психологом, даже если ты не хочешь называть свое имя. Кризисные службы, к слову, приглашают к себе в помощь психотерапевтов, которые уже вышли на пенсию. Эти специалисты помогают людям, которые попали в лист ожидания психотерапевтической помощи продолжительностью в несколько месяцев, пережить время до начала полноценного лечения.

В Берлине даже есть служба, которая помогает пациентам в психиатрии жаловаться. Оформить претензию на лечение, оспорить диагноз — специалисты BIP (бюро жалоб и информации по вопросам психиатрии) поддерживают пациента в этих вопросах, помогают им юридически верно оформить бумаги и вообще сформулировать, чего именно те хотят. BIP следит, чтобы психиатрическая больница, на которую жалуются, не спустила дело на тормозах, а по-настоящему разобралась в вопросе. Две стороны конфликта могут встретиться в бюро и договориться. Немцы уверены: даже в самой глупой, на первый взгляд, жалобе может скрываться проблема, решение которой может улучшить систему.